PARTICIPANT:
Cognoms del menor:

Nom del menor:

DNI:

TIS:

Data naixement:

Edat:

Curs que ha realitzat al 2023-2024:

Talla samarreta:
16SMLXL

TUTOR:
Cognoms del tutor:

Nom del tutor:

DNI:

Adreça:

Població:

Telèfon i nom de contacte:

Telèfon grup whatsapp i nom:

Correu electrònic

ASSENYALA LES SETMANES DE PARTICIPACIÓ:
Primera setmana (del 1 de juliol al 5 de juliol)Segona setmana (del 8 de juliol al 12 de juliol)Tercera setmana (del 15 de juliol al 19 de juliol)Quarta setmana (del 22 de juliol al 26 de juliol)Quinta setmana (del 29 al 31 de Juliol)

SERVEIS:
Servei acollida:SINO
Servei transport:SINO
Servei menjador:SINO

El meu fill marxarà :
SolAcompanyat

INFORMACIÓ SANITÀRIA BÀSICA:

És al.lèrgic? a què?
Pren alguna medicació? quina?
Pateix alguna discapacitat que requereixi alguna atenció especial? quina?
Observacions a tenir en compte:

ACTIVITAT PISCINA:

Sap nedar? SINO

CONSENTIMENT TRACTAMENT D'IMATGES,EXCURSIONS I TRASLLATS

Publicació en mitjans de comunicació propis (Web i xarxes socials) de l'Ajuntament d'Ulldecona? SINO

Autorització perquè el meu fill/a participi en les sortides programades (excursions, piscina i altres sortides..) SINO

Autorització perquè el meu pugui ser traslladat en cotxe particular al CAP d'Atenció Primària SINO

ACEPTACIÓ TRACTAMENT DE DADES:
Tractament de dades Accepta?SINO

ACEPTACIÓ REGLAMENT CASAL JOVE 2024:
Reglament general Accepta?SINO

ALTRES DOCUMENTS :
DNI:
Targeta sanitària:
Vacunes:
Foto del menor:
Carnet familia nombrosa, targeta acreditativa discapacitat o monoparental: